随着人口老龄化、高龄化程度逐步加深，我国的认知症老人也不断增加，其照护服务需求呈现快速增长趋势，而家庭支持对老人生活质量的维系有着尤为关键的影响。

基于认知症老年人的照护服务需求呈现快速增长趋势，社区认知症老人家庭个案需求迫切，成都福寿康组建一支由社工+医生+心理咨询师+营养师+志愿者等人员组成的多元化团队，采用深度访谈、半结构访谈、参与观察等方法，分别在青羊区黄田坝街道民安社区、青羊区光华街道清水河社区和青白江区大弯街道怡湖社区展开了一系列家庭支持服务。

在双向代际支持视角下，发现老人在指身体、心理、社交方面面临着问题、挑战，需求回应具有迫切性；老人的家庭照护者照顾老人具有时间、精力、认知等方面问题。

家庭支持系列服务

主要是协助家庭成员深入了解认知症老人的体验和感受，以共情之心与老人相处，妥善回应其情感需求；动员家人/照护者一起学习照护方法，搭建照护者支持网络与组织照护经验分享；链接医疗/养老资源，普及目前出台政策解决经济困难家庭的问题，如申请长期照护保险等。根据认知障碍老年人家庭个案，为认知障碍老年人家庭提供定期寻访、持续跟踪服务。

理论分析

1.心理社会治疗模式

该模式强调心理因素和社会因素之间的相互关联，包括内部心理、外部环境以及两者之间相互影响这三个方面。在此个案服务中，社工通过服务对象内心想法、态度的改变和生活条件、环境的改善两个方面入手，致力于重建两者之间的平衡。

2.人本主义学习理论

人本主义心理学家认为，当代最有用的学习是学习过程的学习，即让学习者“学习如何学习”，而学习的内容是次要的。因此，人本主义提出，教育的目标应该是以学习者为中心，以使学生的个性得到发展，潜能得到发挥，从而使他们能够更加愉快地、创造性地学习和工作为目的。

理论支持

社会支持网络指的是一组个人之间的接触，通过这些接触，个人得以维持社会身份并且获得情绪支持、物质援助和服务、信息与新的社会接触。依据社会支持理论的观点，一个人所拥有的社会支持网络越强大，就能够越好地应对各自环境的挑战。社工通过提升家属对认知障碍知识的了解和对案主的照顾技巧，同时促进案主家庭和社区邻里对案主的支持系统，让其更好地应对案主及家属的照顾问题。

案例分享：青白江区大弯街道怡湖社区老年认知障碍友好社区建设项目—家庭支持个案案例

（一）案例背景

案主张婆婆现年84岁，居住于川化五村三区，目前为丧偶状态，育有两位儿子，日常生活依赖大儿子的照顾。张婆婆曾做过白内障和胆结石手术，并且患有高血压、糖尿病以及有脑梗病史，需要长期服用药物控制病情。由于糖尿病的影响，导致张婆婆的视力不佳，行动较为缓慢，不适合长时间在外行走。

（二）案例问题及需求分析

生理状况：案主张婆婆经历过白内障及胆结石手术，同时患有高血压、糖尿病，并有脑梗病史，这些状况要求她长期服药管理健康。糖尿病引致的视力减退及行动能力下降，限制了她的户外活动能力，需要通过上门认知训练和科普教育等综合措施来改善其生活质量。

心理层面：因身体状况复杂及视力、记忆力的显著衰退，案主在处理日常事务时感到吃力，伴随年龄增长，偶有烦恼和焦虑情绪。尽管大儿子的日常陪伴提供了情感支持，仍需关注其心理健康状态。

社会参与：尽管案主保持每天上午8点至11点及下午2点至4点外出散步的习惯，但她对周围环境的关注度有限，且目前未参与社区活动。为了促进其社会融入，应鼓励她加入院内组织的活动，建立社会支持服务网。

（三）服务目标

家庭支持服务以服务对象需求为导向，遵循以人为本的服务理念，提供个性化的专业服务，从而达到保持服务对象的生活功能、延缓认知症的发展、改善生活质量的目的。

1.运用健脑游戏，设计融入记忆力、协调力、专注力等游戏的特点，从而锻炼如认知、计算、定向、逻辑等方面的功能，起到延缓认知功能衰退，促进身心健康的作用。

2.减轻照护压力，提供专业支持和培训，提高家属的护理技能和心理健康水平，通过提供个案服务为案主及家属进行心理援助—情绪疏导。

3.促进家庭互动与支持，协助子女深入了解认知症老人的内心世界及其经历的感受，认识并接纳老人因疾病所带来的各种变化。关键在于区分老年人本身的个性与认知症症状，明确哪些行为是疾病直接造成的，从而以共情之心与老人相处，增强家庭成员之间的沟通和合作。

4.加强支持网络，引导案主参与社区活动，增强人际交往，维持社会功能，提升案主对疾病的认知、与老人有效沟通等方面的能力。为其链接多资源平台，为案主增能，帮助案主和家人建立支持网络，增强社交支持。

（四）服务计划

建立专业关系，评估服务需求。社工、志愿者和社区工作人员一同去案主家中探访，社工为案主展开个案工作。个案初期，社工和案主交谈，建立互相信任、接纳的良好关系。通过与案主交流，收集案主相关资料，了解其具体的身体状况、家庭情况、和心理情绪。根据收集到的资料情况，进行具体需求分析，制定服务计划。

1.链接多方资源，对案主/家属开展家庭支持服务。

2.社会工作者作为资源链接者，为案主提供更有效的服务。

3.提供个性化认知训练，缓解认知衰退速度。

4.为家属提供照护指导，学习相关照护技能，疾病预防等相关知识，减轻案主及家属的照护压力。

（五）服务过程

第一阶段 收集信息,建立良好专业关系。

首次入户访谈中，服务团队运用真诚接纳的态度与案主建立亲密联系，以此更好的了解案主基本情况，并向案主介绍后续的介入服务安排，勾选家庭支持服务清单，共同制定服务计划，并签订个案服务知情同意书。为个案的开展提供基础，建立信任的桥梁，约定下一次上门时间。

第二阶段 持续跟进服务，为案主及家庭提供支持服务。

家庭支持团队介入服务时，一般从照护的理念、知识与方法、干预训练、心理支持及资源网络的构建等方面展开行动。例如在理念上，认知症照护最重要的是要看到认知症背后的那个人，始终维护其尊严和生命价值。通过服务，旨在帮助案主及家属深入了解认知症的缘来、类型、常见症状等，进而正确理解案主身心方面的变化和非常规行为表现，持续陪伴案主进行脑功能训练等。

第三阶段 日常关怀陪伴，提供情感支持。

日常跟进案主的身体健康及心理情况，上门与老人聊天，帮助老人处理紧急问题，提供情感支持。帮助案主缓解焦虑与不安的情绪，改善案主负面情绪。

第四阶段 专业团队助力，行成良好的生活习惯，排查安全隐患。

服务团队积极动员志愿者力量，鼓励案主积极参与社区活动，促使其在活动中交友，扩大社交圈。同时，团队细致检查案主家庭环境安全，以防患于未然，保障居家安全。

服务团队通过教育与培训，加深家属对疾病的认知及掌握实用照护技巧，强化家庭内部的相互扶持，减轻照护负担。具体措施包括提供照顾指南、干预手册等资源，确保家属能熟练运用护理技能，学会基本干预策略，并满足案主的情感需求，营造一个安全、支持与爱的照护氛围。

（六）效果初步评估

通过个案服务，让案主逐渐愿意加入到社区活动中来，还为案主搭建了家属互助平台，以家属互助的形式，增强自信心，加强支持，学会肯定自我价值。

家属表示：“参与了家庭支持服务，我现在一直都在坚持给母亲测量血糖血压，跟她做简单的干预训练和她感兴趣的活动，比如跟带她做操，减少他的反应式行为，他也感觉很开心。很感谢政府的关心，感谢项目团队给我们的专业帮助。”

（七）总结反思

依据服务对象的个别化原则，强调社会中的每一个人都有自己的特点，都有自己的独特性，社会工作者需要根据服务对象自身的特点和需求，针对性地开展个案服务。在本个案中，案主及家属积极主动配合团队的工作是本案能够顺利开展的关键。

关于老年认知障碍友好社区建设项目

认知障碍老人照护，一直是困扰不少家庭的难题，广受社会各界关注。为了让社区的老年人拥有健康、幸福、有尊严、有质量的晚年生活，四川省成都市开展了老年认知障碍友好社区建设项目，列入成都市民政局2023年—2025年重点落实八大民生实事之一。全成都23个区市县在市民政的指导下，陆续开展该项目试点工作。

2023年成都福寿康承接了青羊区光华街道清水河社区、黄田坝街道民安社区、以及青白江区大弯街道怡湖社区老年认知障碍友好社区建设项目。在社区内广泛开展老年认知障碍的宣传教育、风险测评、早期干预、家庭支持、资源链接和平台建设等探索，取得了较好成效。